唐政辦字〔2021〕136號
各縣（市、區）人民政府，各開發區（管理區）管委會，市政府有關部門，市直有關單位：
《唐山市惠民保險指導意見（試行）》已經市政府16屆第7次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
唐山市人民政府辦公室
2021年12月13日
唐山市惠民保險指導意見（試行）
為完善多層次醫療保障體系建設，滿足人民群眾多元化保障需求，引導商業保險機構豐富低門檻、廣覆蓋、強銜接的普惠型商業健康保險產品供給，構筑基本醫療保險與商業健康保險融合發展模式，進一步提升參保人員醫療保障水平，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共河北省委 河北省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（冀發〔2020〕13號）、《中共唐山市委 唐山市人民政府關于深化醫療保障制度改革的若干措施》（唐發〔2020〕23號）和《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》（銀保監辦發〔2021〕66號）精神，現就商業保險公司在我市開展惠民保險工作提出如下指導意見。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民健康為中心的發展理念，按照深化醫療保障制度改革的要求，積極引導推動基本醫療保險與商業健康保險融合發展，以“政府指導、自愿參保、補充銜接、商業運作”為原則，在基本醫療保險制度基礎上建立廣覆蓋、強銜接、可持續的惠民保險，充分發揮其在保障民生、促進消費、拉動內需等方面的作用，著力減輕人民群眾重特大疾病負擔，推動我市多層次醫療保障體系建設取得新進展。
二、基本原則
唐山市惠民保險即城市定制型商業醫療保險，是由政府指導、保險公司承保的，面向基本醫保參保人員的普惠型健康保險，定位在基本醫療保險和職工補充醫療保險、城鄉居民大病保險等報銷之后的再次保障，著力解決群眾看病貴問題。惠民保險是多層次醫療保障體系的組成部分，應遵循以下原則：
（一）強化政府指導。支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品。政府相關部門負責遴選服務主體保險公司，指導服務主體保險公司組建共保體，并指導共保體進行保險產品的設計和定價、搭建服務平臺，以服務平臺為依托開展保險產品的推廣營銷和理賠服務。
（二）實行自愿參保。惠民保險具有普惠性，不設置年齡、職業、健康狀況、既往病史等前置條件，凡參加我市基本醫療保險的城鎮職工、城鄉居民均可自愿參保。
（三）待遇補充銜接。惠民保險以保大病、保重病為主，重點保障醫保政策范圍內個人自付及政策范圍外個人自費等基本醫保不予支付的高額醫療費用，順暢銜接基本醫療保險和職工補充醫療保險、城鄉居民大病保險。
（四）實行商業化運行。承保保險公司以市場機制、保本微利為運營導向，加強保險精算，合理關聯保險責任，適當引入競爭機制，避免惡性競爭和無序發展。建立健全費用管控機制，提高運行效率、服務質量和管理水平。
（五）保障可持續發展。建立與我市經濟社會發展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與參保人員健康需求相協調的保費標準和保險待遇確定機制。承保保險公司應當按照監管要求，定期對產品進行回溯和分析，定期向醫療保障部門及銀保監部門報告工作開展情況，健全惠民保險基金收支預警體系和應對措施，確保惠民保險長期可持續發展。
三、實施步驟
（一）遴選服務主體保險公司。政府相關部門按照自愿參與、擇優選擇的原則，遴選經營管理合規穩健，具有較強健康險研發、銷售、服務能力，有較豐富承保我市醫保運營管理經驗的保險公司作為服務主體保險公司，負責牽頭承辦惠民保險相關業務。服務主體保險公司的遴選條件由市醫療保障局會同相關部門制定。
（二）組建共保體。在政府相關部門指導下，由服務主體保險公司牽頭，聯合數家保險公司組成共保體，建立風險分攤機制，保障產品的可持續運營，保護參保人的權益。共保體組建后原則上3年保持不變，承保公司不得放棄承保。
（三）研發保險產品。產品設計以“政府指導、重在預防、聚焦特需、兼顧普惠、自愿參保、價廉持續”為遵循。以支付住院醫療費用為主，適當兼顧癌癥、血液病、心腦血管疾病、罕見病等重大疾病保障及其他保障內容，鼓勵將健康管理及新技術、新療法等服務納入保障范圍。保險產品應滿足持續經營和風險可控的需要。醫療保障部門在確保參保人員信息安全的前提下，根據需要提供醫保參保、結算、負擔情況等運行數據，為研發設計適宜保險產品提供精算參考。
1.保費標準。根據我市經濟社會發展水平、醫療保障待遇水平、保障范圍和參保人員需求等因素,以近3年醫療保險數據為依據，科學確定保費標準。
2.保障范圍：
（1）醫保政策范圍內住院和門診慢性病、門診特殊病自付醫療費用。
（2）醫保政策范圍外合理住院、耗材自費醫療費用。
（3）特定高額藥品、特殊療效藥品費用。
（4）健康服務。
3.待遇水平。根據我市醫療保障待遇水平和參保人員需求，在精算基礎上，合理設定免賠額和待遇水平。最低報銷比例不低于40%（既往癥患者），總保額不低于300萬元。
4.賠付率控制。賠付率控制在80%以上。賠付率低于80%的結余費用，應用于以后年度以豐補歉，承保保險公司不能作為盈余分配。
（四）搭建服務平臺。在政府相關部門指導下，由服務主體保險公司牽頭，共同確定一家具有互聯網保險銷售資質的第三方機構作為服務平臺，輔助開展系統開發與對接、推廣運營、客戶咨詢、理賠受理、健康管理等全流程一體化服務支持。承保保險公司應與第三方機構簽訂相關協議，明確各方權利義務、爭議解決預案、違約責任及客戶投訴處理機制等，約定不得限制對方獲取客戶信息等保險合同訂立的必要信息。
（五）報備保險產品。保障方案須由承保保險公司報總公司審核，由總公司出具授權書、精算意見書和法律意見書后，報銀保監部門備案，符合相關監管要求，方可實施。
四、支持政策
（一）個人賬戶支付。唐山市城鎮職工醫保參保人員，可利用個人賬戶資金歷年結余為本人及參加唐山市基本醫療保險的其他家庭成員購買惠民保險，每人最多購買7份。
（二）一站式結算。醫療保障部門積極協助承保保險公司完善惠民保險與醫療保險聯動經辦管理模式，加強與醫保結算系統對接，實現“一站式”結算，提高理賠服務效率。
（三）集體購買優惠。鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織為職工和居民購買惠民保險。企業為全體員工購買惠民保險的費用，可按《財政部 國家稅務總局 關于補充養老保險費、補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》（財稅〔2009〕27號）規定，不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。
五、工作要求
（一）加強組織領導。建立市促進惠民保險工作聯席會議制度，負責研究解決惠民保險推進過程中出現的重大問題。聯席會議由市政府分管領導任召集人，分管秘書長、市醫療保障局主要負責人任副召集人，政府相關部門分管領導為成員。聯席會議下設辦公室，辦公室設在市醫療保障局，具體負責惠民保險實施過程中的日常指導督導工作。各縣(市、區)建立由政府（管委會）分管領導任召集人的相應機構，協調解決好本地實施過程中遇到的問題，確保本地參保人員積極投保。
（二）明確職責分工。醫療保障部門負責指導承保保險公司開展惠民保險業務，提供必要服務，會同政府監督管理部門加強對承保保險公司運營情況的檢查考核。財政部門負責依照市醫療保險服務中心申請將使用個人賬戶資金購買惠民保險保費撥入經辦支出戶。地方金融監督管理部門負責將承保保險公司運營管理水平納入到市政府對保險機構指導性評價當中，引導保險機構規范健康地開展惠民保險業務。銀保監部門負責對承保保險公司以及相關經紀機構的監督管理，會同市醫療保障部門做好服務主體保險公司遴選、風險預警等相關工作。稅務部門負責相關納稅政策的貫徹落實工作。
（三）強力宣傳推廣。各新聞媒體和業務主管部門要充分發揮職能優勢，把握正確輿論導向，積極宣傳惠民保險，合理引導社會預期，鼓勵群眾踴躍投保。承保保險公司要結合《互聯網保險業務監管辦法》（銀保監會令2020年第13號）及《關于進一步規范保險機構互聯網人身保險業務有關事項的通知》（銀保監辦發〔2021〕108號），運用公司渠道和第三方渠道，充分發揮互聯網優勢，建設線上參保渠道，準確解讀有關政策，做好營銷服務宣傳，實現“網上投保”“掌上投保”，積極擴大產品和服務覆蓋面，努力提高參保率。
（四）強化風險防控。在加強政府指導、協助推廣的同時，相關職能部門應建立健全長效監管機制，有效防范信息和廉政等風險，對保險公司的運營要加強風險預警，不斷創新監管理念，轉變監管方式，豐富監管手段，同步落實風險防范與規范發展。承保保險公司應提高線上全流程服務能力，提升線上服務體驗和效率，不得利用社會醫療保險資源從事與本意見無關的健康保險產品設計、推廣。服務平臺應積極運用互聯網、大數據等技術手段，提高風險識別和業務運營能力，完善管理制度，與保險公司的運營服務相互補充，共同服務消費者。
本指導意見如與國家和省出臺相關規定不一致時，執行國家和省的相關規定。
本意見自印發之日起執行，有效期二年。
附件：唐山市促進惠民保險工作聯席會議成員名單
唐山市促進惠民保險工作聯席會議成員名單
召 集 人：曹全民 唐山市一級巡視員
副召集人：孫友樹 唐山市人民政府辦公室一級調研員
李金生 唐山市醫療保障局局長
成 員：王海明 中共唐山市委宣傳部四級調研員
周鳳松 唐山市財政局副局長
苑東強 唐山市衛生健康委員會副主任
喬武明 唐山市民政局副局長
楊澤民 唐山市地方金融監督管理局副局長
白莉娜 中國銀保監委唐山監管分局副局長
邊進波 國家稅務總局唐山市稅務局總經濟師
馬金山 唐山市殘疾人聯合會副理事長
朱振波 唐山市醫療保障局副局長
聯席會議辦公室設在市醫療保障局，辦公室主任由朱振波同志兼任。
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