為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，唐山市人民政府辦公室印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則》（唐政辦發〔2021〕9號，以下簡稱《細則》）。
一、起草背景及政策依據
建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是國家和省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。職工醫保從1999年制度建立起，就實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病”。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。為此，我省石家莊市、秦皇島市、省本級積極開展探索，通過建立普通門診統籌，優化基金內部結構，加強了職工醫保門診共濟保障。2021年4月13日，國務院辦公廳印發了《指導意見》，省政府按照《指導意見》要求，在2021年9月底出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法》(冀政辦發〔2021〕6號)，對各統籌區提出了工作要求。
二、主體框架
《細則》共六章二十二條，分為總則、總體要求、門診共濟制度、個人賬戶、管理與監督及附則。
第一章為總則。
第二章為總體要求。
第三章為門診共濟制度。分別為：（一）增強門診共濟保障功能。（二）調整統籌基金和個人賬戶結構。（三）落實普通門診統籌待遇。（四）完善門診慢特病政策。（五）健全與門診共濟保障相適應的付費方式。（六）明確醫保藥品支付標準。（七）開通國家醫保談判藥品“雙通道”用藥保障服務。
第四章為個人賬戶。分別為：（一）改革職工醫保個人賬戶計入辦法。（二）嚴格個人賬戶使用管理。（三）個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。
第五章管理與監督。分別為：（一）完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用。（二）建立對個人賬戶全流程動態管理機制。（三）建立醫保基金安全防控機制。（四）健全醫療服務監控、分析和考核體系。
第六章附則。
三、相關術語解釋
職工醫保門診共濟保障改革簡單地說，就醫職工醫保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現在是通過“共濟保障”，也就是統籌來報銷。將門診保障的方式改為互助共濟、統籌報銷為主的模式，最主要的考慮是通過提高醫保基金的使用效率，從而提高參保人的門診待遇水平。
