唐山高新區技術產業開發區管理委員會
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2014年高新區新型農村合作醫療 實施方案（試行）
發布日期：2014-04-18
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為貫徹落實《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）和《2014年唐山市新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》（唐衛基發〔2013〕48號）的文件精神，為使農民群眾享受到基本的醫療衛生服務，切實解決因病致貧、返貧問題，促進農村經濟發展和社會穩定，結合我區實際，特制定《2014年高新區新型農村合作醫療實施方案（試行）》。
一、工作原則、工作任務
（一）工作原則
1.自愿參加原則。農民以戶為單位自愿參加新型農村合作醫療，按年度一次性參加，中途不準參加或退出。
2.以收定支原則。堅持量入為出、收支平衡、保障適度、略有結余的原則。既要使合作醫療基金充分發揮效益，又要避免出現基金透支，確保基金安全。
3.合理補償原則。科學合理地核算分配門診統籌、特殊慢性病門診及住院醫藥費用、正常產住院分娩補助基金的補償比例。
4.公平、公開、公正原則。新型農村合作醫療基金的使用堅持公平、公開、公正原則，實行全區統籌統管、專款專用、專戶儲存、專人管理、網絡監控的管理辦法。
（二）工作任務
1.提高新型農村合作醫療覆蓋率。通過開展廣泛的宣傳發動工作，以村為單位的新型農村合作醫療覆蓋率達到100％。
2.合理配置衛生資源。根據醫療衛生機構的技術水平、醫療條件、服務能力，確定新型農村合作醫療定點醫療機構。優化醫療環境，提高鄉衛生院、村衛生室衛生資源的利用率，實現全區衛生資源的合理配置。
3.控制醫藥費用不合理增長。加強對醫務人員的培訓、教育，增強服務意識，提高衛生服務水平；進一步規范定點醫療機構的服務行為，提高新型農村合作醫療目錄內藥品使用率和大型設備檢查陽性率，控制大額一次性衛生材料及單獨計價材料；落實國家物價政策，嚴格執行省診療收費標準和藥品價格，控制醫藥費用不合理增長。
二、運行方式
（一）運行周期
高新區新型農村合作醫療按年度運行，每年1月1日至12月31 日為一個運行周期。
（二）資金籌集
1.籌集標準：農民以戶為單位參加新型農村合作醫療。按照市政府有關規定，上級政府財政補助每人每年330元，個人繳納70 元，2014年籌資總額為每參合農民400元。
2.籌集方式：農民在規定的繳費時限內繳納個人應繳的資金。新型農村合作醫療制度規定的繳費時限為每年度12月份，參加新型農村合作醫療的農民須在此時限內按規定標準足額繳納個人資金,過時限不再收繳。
農民個人繳費由各鎮（辦事處）、各村委會負責收繳，并及時存入區新型農村合作醫療基金財政專戶；農村五保戶、低保人員、殘疾人、重點優撫對象等特殊人群由社管局審核確定、區財政全額資助參加，參合資助待遇(新增和退出)均以特殊人群審批（或停發）的下年度起執行。
（三） 基本模式
實行“門診統籌＋住院統籌＋大病保險”補償模式。
門診統籌包括：一般門診補償、特殊病種大額門診補償；住院統籌包括：一般住院補償、重大疾病醫療救治補償、正常產住院分娩定額補償。
三、基金分配
（一）門診統籌基金
按每參合農民50元提取,40元用于一般門診，10元用于特殊病種大額門診統籌。
（二）住院統籌基金
住院統籌基金用當年籌資總額扣除門診統籌、一般診療費、風險金和大病保險后的部分建立。
（三）風險基金
按照2014年統籌基金總額的10％提取風險基金。
（四）一般診療費
一般診療費用于實行門診統籌和藥品零差率銷售的鎮（辦事處）、村兩級醫療機構一般門診補償，一般診療費的提取標準為每人每年16元。
（五）大病保險
按照每人每年30元標準提取。用于本年度新農合補償后，自付可報醫療費用超過一定數額的病例，大病保險封頂線為30萬元由市級統籌。
四、補償方案
（一）門診統籌補償
1.一般門診補償：門診統籌補償不設起付線；門診就醫村級、鄉鎮級按45%給予補償，按季度平均單次處方不超過30元；年度門診統籌補償封頂線為100元。
2.特殊病種大額門診補償：對16種慢性病實行病種管理，通過慢性病鑒定的參合患者，在定點醫療機構購買醫藥費用累計達300元以上（不含300元），可報部分扣除起付線300元，按60%給予補償，每人每年最高補償10000元。對其中尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放化療、白血病等特殊病種每人每年最高補償15000元。
（二）住院醫藥費用補償
在各級定點醫療機構住院所發生的醫藥總費用，經審核屬于規定范圍內的藥品、診療、衛生材料等費用超過起付線的，扣除起付線后，按可補償部分的相應比例給予補償，每人每年最高補償100000元。
1.住院起付線：鄉衛生院起付線為300元/人次；區級定點醫療機構起付線為800元/人次；市級定點醫療機構起付線為2000元/人次；省級定點醫療機構起付線為2500元/人次；市級及市級以下非定點醫療機構起付線為2500元/人次；省外三級及以上定點醫療機構起付線為5000元/人次。
2.住院補償比例：鄉衛生院住院費用可補償部分按扣除起付線后85%給予補償；區級定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后70%給予補償；市級定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后60%給予補償；省級定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后50%給予補償；市級及市級以下非定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后45%給予補償；省外三級及以上定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后40%給予補償。
3.住院起付線扣除方法：同一年度內在定點醫療機構再次住院的，再次扣除起付線費用。但惡性腫瘤需多次住院化療的病人除外，住院化療時需持上一次住院時的補償單可不扣起付線。
4.重大疾病醫療救治:終末期腎病腎透析、慢性粒細胞白血病、血友病等需門診購藥和治療的重大疾病醫療救治，仍按省衛生廳下發的實施方案執行。其它病種納入大病保險管理。對確診、申請審批的病例，由患者或家屬負責填寫重大疾病救治申請表，區新農合管理中心批準后，同時報當地大病保險承辦單位備案，由保險公司按省衛生廳下發的實施方案政策予以重大疾病醫療救治報銷，以便與大病保險整體工作銜接。
（三）新生兒補償方法
新生兒出生時不在繳費時限內，但新生兒父母當年已經參加新農合的，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發生的醫療費用補償與父母親任何一方合并計算，直至達到最高封頂線。
（四）大病保險補償
在新農合報銷的基礎上，自費合規醫療費用超過大病保險起付線后按照支付比例不低于55%予以支付，按醫療費高低分段制定支付比例，醫療費用越高支付比例越高，每人每年累加補償最高金額為30萬元。
五、補償項目和范圍
（一）補償項目
參加新型農村合作醫療的農民因治療自然疾病所發生的醫藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農村合作醫療補償范圍、標準審核補償。
（二）補償范圍
鄉村及以上醫療機構執行2012年下發的《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》、《河北省新型農村合作醫療一次性物品目錄》。
六、審核補償方法和補償時間
（一）門診統籌審核補償
門診統籌發生的醫療費用，由就診者持合作醫療證到所就醫的鄉、村定點醫療機構可直接補償。
（二）特殊慢性病門診審核補償
參加新型農村合作醫療的農民，經區新型農村合作醫療管理中心指定的市級醫療機構進行鑒定，并通過特殊慢性病鑒定的，在定點醫療機構發生的該病種門診費用，需持合法有效的票據、處方（帶有藥品單價只限村衛生室）、門診明細、慢性病本、身份證、合作醫療證，每年6月和12月1-10日到所轄區新型農村合作醫療管理站提交費用材料，超出規定時限30天不申報不予補償。
（三）住院審核補償
參合農民在定點醫療機構住院時需持身份證、合作醫療證到住院處辦理住院手續。參合農民辦理出院手續，需持身份證、合作醫療證、診斷證明、出院證、住院收據到該定點醫療機構指定窗口辦理出院補償。
（四）正常產住院分娩補償
凡符合計劃生育政策的孕產婦，持準生證住院分娩，在國家住院分娩補助項目補償的基礎上，每例定額補償300元。
宮外孕報銷：參合農民必須持有結婚證，按照自然疾病標準進行補償。
（五）補償時間
2014年1月1 日—2014年12月31 日，特殊慢性病門診醫藥費用，到所轄區新型農村合作醫療管理站錄入補償；參合農民住院辦理出院手續后，直接到定點醫療機構指定窗口辦理出院補償（如根據病情需跨年度住院的，需辦理中期結賬，下一年度重新辦理住院并扣除起付線）。
七、就醫和轉診管理
（一）就醫管理
參合農民在指定定點醫療機構辦理住院的，請于住院48小時內向所住醫院遞交《身份證》、《合作醫療本》辦理住院手續，因本人出院時未提供證件或30天內未辦理補償的農民不予報銷，造成的損失由農民本人負責；超過48小時在院患者遞交證件時，按照提交證件時間以后的費用計入新農合補償。
（二）轉診管理
參合農民可自主選擇區內新農合定點醫院（鄉級）就醫，因病情需要轉往區外醫院就醫的，就醫前需辦理轉院審批手續。
1.轉往區級、市級定點醫療機構就醫，住院前需由我區鄉級定點醫院新農合管理站開據轉院審批單，由區新農合管理中心審核備案后，方可轉往區級、市級定點醫療機構就醫。
屬急、危、重癥病人可先行就診救治，患者家屬于住院72小時（節假日順延）內，攜帶所在醫院的診斷證明到我區鄉級定點醫院新農合管理站、區新農合管理中心依次補辦轉院手續。符合衛生部《醫院分級護理指導原則》的特級、Ⅰ級護理規定的，按所住醫院的補償標準給予補償；不符合的，按所住醫院補償標準計算，可報費用的70%納入新農合補償范圍。未按規定辦理轉院審批手續轉往區級、市級醫療機構住院治療的，發生的住院醫療費用新農合不予補償。
2.轉往非定點醫療機構：符合轉院條件者，住院前必須先到區新農合管理中心辦理轉院手續，經批準后方可轉院就醫。
急、危、重癥病人先行就診救治的，患者家屬須于住院72小時（節假日順延）內，攜帶所在醫院（必須是公立醫療機構）的診斷證明到我區新農合管理中心補辦轉院手續，出院后需持身份證、合作醫療證、出院證、診斷證明、住院醫藥費用匯總清單、住院收據、復印病歷、《參合農民轉院申請表》和《參合農民轉院回執（審批）表》，到所轄區新農合管理站審核補償，超過出院日期30天不申報者視為自動放棄補償權利。
3.轉往省級、省級以上定點醫療機構：需由市級定點醫療機構農合管理科提供病歷摘要，提出轉診理由并填寫《高新區新農合轉院申請表》，報新農合管理中心審核登記、復核蓋章后，方可轉往外地就醫。辦理原則是本地醫療機構無法確診的疑難病癥或本地醫療機構無法治療的疑難危重疾病。
因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續的，應在住院72小時（節假日順延）內到合管中心補辦轉診手續，不辦理手續所發生的醫藥費用，由農民本人承擔。超過出院日期40天不申請報銷者視為自動放棄補償權利。
（三）異地就診管理
參合人員在異地長期居住的，需到高新區新農合管理中心辦理異地居住登記備案并填寫《唐山市高新區新農合異地就醫登記表》，在異地約定的新農合定點醫療機構就診發生的醫療費用按非定點補償標準執行,出院后需持身份證、合作醫療證、出院證、診斷證明、住院醫藥費用匯總清單、住院收據、復印病歷到所轄區新型農村合作醫療管理站審核補償（不符合住院標準不予補償），不登記備案或超過出院日期30天不申報住院材料者視為自動放棄補償權利。
八、參加對象及權利、義務
（一）參加對象
不享受公費醫療、職工醫療保險、城鎮醫療保險，且具有常住戶口的農民。
（二）權利
參加新型農村合作醫療的農民在定點醫療機構所發生的醫藥費用，按照本方案規定的補償范圍及補償標準享受醫藥費用補償；并對定點醫療機構的服務質量、價格進行監督。
（三）義務
按照本方案規定的繳費標準及時足額繳納個人應繳的資金，遵守新型農村合作醫療的各項規章制度。
九、組織機構與監督管理
（一）行政管理機構
為切實加強對全區新型農村合作醫療工作的組織領導，成立高新區新型農村合作醫療工作領導小組，領導小組下設管理委員會和監督委員會。新型農村合作醫療管理委員會負責全區新型農村合作醫療的具體工作；新型農村合作醫療監督委員會主要職責，是對新型農村合作醫療基金運行的各個環節及定點醫療機構的服務行為進行監督檢查，并將基金審計納入年度審計計劃。
（二）業務管理機構
區新型農村合作醫療管理委員會下設管理中心，管理中心設在社管局，屬新型農村合作醫療業務經辦管理機構。負責制定各種相關工作制度；對定點醫療機構進行業務指導；對新型農村合作醫療基金進行管理；對參加新型農村合作醫療的農民醫藥費用報銷工作進行審核；對新型農村合作醫療工作各種數據進行統計，并負責信息反饋。
（三）定點醫療機構
區新型農村合作醫療管理委員會按照《新型農村合作醫療定點醫療機構標準》確定定點醫療機構。在定點醫療機構設立新型農村合作醫療窗口，主要負責參合農民醫藥費用報銷審核、票據傳遞及各種信息的收集反饋工作。定點醫療機構是衛生行政部門審批設置、持有《醫療機構執業許可證》的合法機構。
區新型農村合作醫療管理委員會確定的定點醫療機構有：村級為各村定點衛生室；鄉級為1.老莊子鎮中心衛生院、2.慶北街道辦事處聯大附院社區衛生服務中心；區級為1.豐潤區人民醫院、2.豐潤區中醫醫院、3.豐潤區第二人民醫院、4. 唐山利康醫院；市級為1.唐山市工人醫院、2.河北聯大附屬醫院、3.唐山市人民醫院、4.開灤總醫院、5.唐山市婦幼保健院、6.唐山市中醫醫院、7.唐山市協和醫院、8.唐山市第二醫院、9.唐山市第五醫院、10.唐山市傳染病醫院、11.唐山市第八醫院、12.唐山市第九醫院、13.唐山高新創傷骨科醫院。
定點醫療機構須與區新型農村合作醫療管理委員會簽訂《定點醫療機構服務協議》后開展工作。定點醫療機構的主要職責是為參加新型農村合作醫療的農民提供優質的醫療、轉診等方面服務，堅持科學醫療護理和用藥，努力降低藥品、診療收費價格，控制醫藥費用不合理增長。
（四）基金使用管理與監督
1.設立新型農村合作醫療基金專戶。區新型農村合作醫療管理中心根據基金使用情況，向區財政局申請基金，區財政局將基金劃撥到新型農村合作醫療管理中心基金賬戶，任何單位或個人不得擠占、挪用。
2.新型農村合作醫療基金出現虧損時，首先向區新型農村合作醫療管理委員會申請使用風險基金；不能夠彌補虧損時，由區財政負責，同時對補償方案進行調整。
2.區新型農村合作醫療監督委員會每半年對基金的收支進行檢查、審計。基金的收支情況定期向社會公布，實行鄉、村兩級公示制度，每半年公示一次，接受社會監督。
（五）信息管理
區新型農村合作醫療管理中心建立信息網絡和統計報銷制度。信息管理的主要任務，是收集、整理、傳遞、貯存、分析有關信息，定期向區新型農村合作醫療管理委員會匯報，為區新型農村合作醫療管理委員會的決策提供依據，及時解決新型農村合作醫療運行過程中存在的問題。定點醫療機構需指定一名信息員，將有關報表及群眾意見定期上報區新型農村合作醫療管理中心，區新型農村合作醫療管理中心將有關信息及時向社會公布。
（六）獎勵與處罰
對在新型農村合作醫療制度實施過程中，表現積極，做出突出貢獻的單位、個人，由區新型農村合作醫療管理委員會給予獎勵表彰。對提供虛假資料騙取新型農村合作醫療補償的農民，一經查實，取消其本年度享受新型農村合作醫療的補償資格，收回已領取的補償金。定點醫療機構或其它醫療機構無論單位、個人參與提供虛假資料騙取新型農村合作醫療補償的，醫療單位除負責收回補償金外，情節嚴重或影響較大的取消其定點醫療機構資格。定點醫療機構違反有關規定，按照《定點醫療機構服務協議》進行處理。新型農村合作醫療管理中心在辦理審核報銷時，不按規定辦理或協助患者騙取補償金的，除負責收回補償金外，要追究相關責任人的責任。
十、本方案與國家法律法規有抵觸的，以國家法律法規為準。
十一、本方案自2014年1月1日起實施，以后根據方案實施情況進行修訂。?
為貫徹落實《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）和《2014年唐山市新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》（唐衛基發〔2013〕48號）的文件精神，為使農民群眾享受到基本的醫療衛生服務，切實解決因病致貧、返貧問題，促進農村經濟發展和社會穩定，結合我區實際，特制定《2014年高新區新型農村合作醫療實施方案（試行）》。
一、工作原則、工作任務
（一）工作原則
1.自愿參加原則。農民以戶為單位自愿參加新型農村合作醫療，按年度一次性參加，中途不準參加或退出。
2.以收定支原則。堅持量入為出、收支平衡、保障適度、略有結余的原則。既要使合作醫療基金充分發揮效益，又要避免出現基金透支，確保基金安全。
3.合理補償原則。科學合理地核算分配門診統籌、特殊慢性病門診及住院醫藥費用、正常產住院分娩補助基金的補償比例。
4.公平、公開、公正原則。新型農村合作醫療基金的使用堅持公平、公開、公正原則，實行全區統籌統管、專款專用、專戶儲存、專人管理、網絡監控的管理辦法。
（二）工作任務
1.提高新型農村合作醫療覆蓋率。通過開展廣泛的宣傳發動工作，以村為單位的新型農村合作醫療覆蓋率達到100％。
2.合理配置衛生資源。根據醫療衛生機構的技術水平、醫療條件、服務能力，確定新型農村合作醫療定點醫療機構。優化醫療環境，提高鄉衛生院、村衛生室衛生資源的利用率，實現全區衛生資源的合理配置。
3.控制醫藥費用不合理增長。加強對醫務人員的培訓、教育，增強服務意識，提高衛生服務水平；進一步規范定點醫療機構的服務行為，提高新型農村合作醫療目錄內藥品使用率和大型設備檢查陽性率，控制大額一次性衛生材料及單獨計價材料；落實國家物價政策，嚴格執行省診療收費標準和藥品價格，控制醫藥費用不合理增長。
二、運行方式
（一）運行周期
高新區新型農村合作醫療按年度運行，每年1月1日至12月31 日為一個運行周期。
（二）資金籌集
1.籌集標準：農民以戶為單位參加新型農村合作醫療。按照市政府有關規定，上級政府財政補助每人每年330元，個人繳納70 元，2014年籌資總額為每參合農民400元。
2.籌集方式：農民在規定的繳費時限內繳納個人應繳的資金。新型農村合作醫療制度規定的繳費時限為每年度12月份，參加新型農村合作醫療的農民須在此時限內按規定標準足額繳納個人資金,過時限不再收繳。
農民個人繳費由各鎮（辦事處）、各村委會負責收繳，并及時存入區新型農村合作醫療基金財政專戶；農村五保戶、低保人員、殘疾人、重點優撫對象等特殊人群由社管局審核確定、區財政全額資助參加，參合資助待遇(新增和退出)均以特殊人群審批（或停發）的下年度起執行。
（三） 基本模式
實行“門診統籌＋住院統籌＋大病保險”補償模式。
門診統籌包括：一般門診補償、特殊病種大額門診補償；住院統籌包括：一般住院補償、重大疾病醫療救治補償、正常產住院分娩定額補償。
三、基金分配
（一）門診統籌基金
按每參合農民50元提取,40元用于一般門診，10元用于特殊病種大額門診統籌。
（二）住院統籌基金
住院統籌基金用當年籌資總額扣除門診統籌、一般診療費、風險金和大病保險后的部分建立。
（三）風險基金
按照2014年統籌基金總額的10％提取風險基金。
（四）一般診療費
一般診療費用于實行門診統籌和藥品零差率銷售的鎮（辦事處）、村兩級醫療機構一般門診補償，一般診療費的提取標準為每人每年16元。
（五）大病保險
按照每人每年30元標準提取。用于本年度新農合補償后，自付可報醫療費用超過一定數額的病例，大病保險封頂線為30萬元由市級統籌。
四、補償方案
（一）門診統籌補償
1.一般門診補償：門診統籌補償不設起付線；門診就醫村級、鄉鎮級按45%給予補償，按季度平均單次處方不超過30元；年度門診統籌補償封頂線為100元。
2.特殊病種大額門診補償：對16種慢性病實行病種管理，通過慢性病鑒定的參合患者，在定點醫療機構購買醫藥費用累計達300元以上（不含300元），可報部分扣除起付線300元，按60%給予補償，每人每年最高補償10000元。對其中尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放化療、白血病等特殊病種每人每年最高補償15000元。
（二）住院醫藥費用補償
在各級定點醫療機構住院所發生的醫藥總費用，經審核屬于規定范圍內的藥品、診療、衛生材料等費用超過起付線的，扣除起付線后，按可補償部分的相應比例給予補償，每人每年最高補償100000元。
1.住院起付線：鄉衛生院起付線為300元/人次；區級定點醫療機構起付線為800元/人次；市級定點醫療機構起付線為2000元/人次；省級定點醫療機構起付線為2500元/人次；市級及市級以下非定點醫療機構起付線為2500元/人次；省外三級及以上定點醫療機構起付線為5000元/人次。
2.住院補償比例：鄉衛生院住院費用可補償部分按扣除起付線后85%給予補償；區級定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后70%給予補償；市級定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后60%給予補償；省級定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后50%給予補償；市級及市級以下非定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后45%給予補償；省外三級及以上定點醫療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后40%給予補償。
3.住院起付線扣除方法：同一年度內在定點醫療機構再次住院的，再次扣除起付線費用。但惡性腫瘤需多次住院化療的病人除外，住院化療時需持上一次住院時的補償單可不扣起付線。
4.重大疾病醫療救治:終末期腎病腎透析、慢性粒細胞白血病、血友病等需門診購藥和治療的重大疾病醫療救治，仍按省衛生廳下發的實施方案執行。其它病種納入大病保險管理。對確診、申請審批的病例，由患者或家屬負責填寫重大疾病救治申請表，區新農合管理中心批準后，同時報當地大病保險承辦單位備案，由保險公司按省衛生廳下發的實施方案政策予以重大疾病醫療救治報銷，以便與大病保險整體工作銜接。
（三）新生兒補償方法
新生兒出生時不在繳費時限內，但新生兒父母當年已經參加新農合的，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發生的醫療費用補償與父母親任何一方合并計算，直至達到最高封頂線。
（四）大病保險補償
在新農合報銷的基礎上，自費合規醫療費用超過大病保險起付線后按照支付比例不低于55%予以支付，按醫療費高低分段制定支付比例，醫療費用越高支付比例越高，每人每年累加補償最高金額為30萬元。
五、補償項目和范圍
（一）補償項目
參加新型農村合作醫療的農民因治療自然疾病所發生的醫藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農村合作醫療補償范圍、標準審核補償。
（二）補償范圍
鄉村及以上醫療機構執行2012年下發的《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》、《河北省新型農村合作醫療一次性物品目錄》。
六、審核補償方法和補償時間
（一）門診統籌審核補償
門診統籌發生的醫療費用，由就診者持合作醫療證到所就醫的鄉、村定點醫療機構可直接補償。
（二）特殊慢性病門診審核補償
參加新型農村合作醫療的農民，經區新型農村合作醫療管理中心指定的市級醫療機構進行鑒定，并通過特殊慢性病鑒定的，在定點醫療機構發生的該病種門診費用，需持合法有效的票據、處方（帶有藥品單價只限村衛生室）、門診明細、慢性病本、身份證、合作醫療證，每年6月和12月1-10日到所轄區新型農村合作醫療管理站提交費用材料，超出規定時限30天不申報不予補償。
（三）住院審核補償
參合農民在定點醫療機構住院時需持身份證、合作醫療證到住院處辦理住院手續。參合農民辦理出院手續，需持身份證、合作醫療證、診斷證明、出院證、住院收據到該定點醫療機構指定窗口辦理出院補償。
（四）正常產住院分娩補償
凡符合計劃生育政策的孕產婦，持準生證住院分娩，在國家住院分娩補助項目補償的基礎上，每例定額補償300元。
宮外孕報銷：參合農民必須持有結婚證，按照自然疾病標準進行補償。
（五）補償時間
2014年1月1 日—2014年12月31 日，特殊慢性病門診醫藥費用，到所轄區新型農村合作醫療管理站錄入補償；參合農民住院辦理出院手續后，直接到定點醫療機構指定窗口辦理出院補償（如根據病情需跨年度住院的，需辦理中期結賬，下一年度重新辦理住院并扣除起付線）。
七、就醫和轉診管理
（一）就醫管理
參合農民在指定定點醫療機構辦理住院的，請于住院48小時內向所住醫院遞交《身份證》、《合作醫療本》辦理住院手續，因本人出院時未提供證件或30天內未辦理補償的農民不予報銷，造成的損失由農民本人負責；超過48小時在院患者遞交證件時，按照提交證件時間以后的費用計入新農合補償。
（二）轉診管理
參合農民可自主選擇區內新農合定點醫院（鄉級）就醫，因病情需要轉往區外醫院就醫的，就醫前需辦理轉院審批手續。
1.轉往區級、市級定點醫療機構就醫，住院前需由我區鄉級定點醫院新農合管理站開據轉院審批單，由區新農合管理中心審核備案后，方可轉往區級、市級定點醫療機構就醫。
屬急、危、重癥病人可先行就診救治，患者家屬于住院72小時（節假日順延）內，攜帶所在醫院的診斷證明到我區鄉級定點醫院新農合管理站、區新農合管理中心依次補辦轉院手續。符合衛生部《醫院分級護理指導原則》的特級、Ⅰ級護理規定的，按所住醫院的補償標準給予補償；不符合的，按所住醫院補償標準計算，可報費用的70%納入新農合補償范圍。未按規定辦理轉院審批手續轉往區級、市級醫療機構住院治療的，發生的住院醫療費用新農合不予補償。
2.轉往非定點醫療機構：符合轉院條件者，住院前必須先到區新農合管理中心辦理轉院手續，經批準后方可轉院就醫。
急、危、重癥病人先行就診救治的，患者家屬須于住院72小時（節假日順延）內，攜帶所在醫院（必須是公立醫療機構）的診斷證明到我區新農合管理中心補辦轉院手續，出院后需持身份證、合作醫療證、出院證、診斷證明、住院醫藥費用匯總清單、住院收據、復印病歷、《參合農民轉院申請表》和《參合農民轉院回執（審批）表》，到所轄區新農合管理站審核補償，超過出院日期30天不申報者視為自動放棄補償權利。
3.轉往省級、省級以上定點醫療機構：需由市級定點醫療機構農合管理科提供病歷摘要，提出轉診理由并填寫《高新區新農合轉院申請表》，報新農合管理中心審核登記、復核蓋章后，方可轉往外地就醫。辦理原則是本地醫療機構無法確診的疑難病癥或本地醫療機構無法治療的疑難危重疾病。
因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續的，應在住院72小時（節假日順延）內到合管中心補辦轉診手續，不辦理手續所發生的醫藥費用，由農民本人承擔。超過出院日期40天不申請報銷者視為自動放棄補償權利。
（三）異地就診管理
參合人員在異地長期居住的，需到高新區新農合管理中心辦理異地居住登記備案并填寫《唐山市高新區新農合異地就醫登記表》，在異地約定的新農合定點醫療機構就診發生的醫療費用按非定點補償標準執行,出院后需持身份證、合作醫療證、出院證、診斷證明、住院醫藥費用匯總清單、住院收據、復印病歷到所轄區新型農村合作醫療管理站審核補償（不符合住院標準不予補償），不登記備案或超過出院日期30天不申報住院材料者視為自動放棄補償權利。
八、參加對象及權利、義務
（一）參加對象
不享受公費醫療、職工醫療保險、城鎮醫療保險，且具有常住戶口的農民。
（二）權利
參加新型農村合作醫療的農民在定點醫療機構所發生的醫藥費用，按照本方案規定的補償范圍及補償標準享受醫藥費用補償；并對定點醫療機構的服務質量、價格進行監督。
（三）義務
按照本方案規定的繳費標準及時足額繳納個人應繳的資金，遵守新型農村合作醫療的各項規章制度。
九、組織機構與監督管理
（一）行政管理機構
為切實加強對全區新型農村合作醫療工作的組織領導，成立高新區新型農村合作醫療工作領導小組，領導小組下設管理委員會和監督委員會。新型農村合作醫療管理委員會負責全區新型農村合作醫療的具體工作；新型農村合作醫療監督委員會主要職責，是對新型農村合作醫療基金運行的各個環節及定點醫療機構的服務行為進行監督檢查，并將基金審計納入年度審計計劃。
（二）業務管理機構
區新型農村合作醫療管理委員會下設管理中心，管理中心設在社管局，屬新型農村合作醫療業務經辦管理機構。負責制定各種相關工作制度；對定點醫療機構進行業務指導；對新型農村合作醫療基金進行管理；對參加新型農村合作醫療的農民醫藥費用報銷工作進行審核；對新型農村合作醫療工作各種數據進行統計，并負責信息反饋。
（三）定點醫療機構
區新型農村合作醫療管理委員會按照《新型農村合作醫療定點醫療機構標準》確定定點醫療機構。在定點醫療機構設立新型農村合作醫療窗口，主要負責參合農民醫藥費用報銷審核、票據傳遞及各種信息的收集反饋工作。定點醫療機構是衛生行政部門審批設置、持有《醫療機構執業許可證》的合法機構。
區新型農村合作醫療管理委員會確定的定點醫療機構有：村級為各村定點衛生室；鄉級為1.老莊子鎮中心衛生院、2.慶北街道辦事處聯大附院社區衛生服務中心；區級為1.豐潤區人民醫院、2.豐潤區中醫醫院、3.豐潤區第二人民醫院、4. 唐山利康醫院；市級為1.唐山市工人醫院、2.河北聯大附屬醫院、3.唐山市人民醫院、4.開灤總醫院、5.唐山市婦幼保健院、6.唐山市中醫醫院、7.唐山市協和醫院、8.唐山市第二醫院、9.唐山市第五醫院、10.唐山市傳染病醫院、11.唐山市第八醫院、12.唐山市第九醫院、13.唐山高新創傷骨科醫院。
定點醫療機構須與區新型農村合作醫療管理委員會簽訂《定點醫療機構服務協議》后開展工作。定點醫療機構的主要職責是為參加新型農村合作醫療的農民提供優質的醫療、轉診等方面服務，堅持科學醫療護理和用藥，努力降低藥品、診療收費價格，控制醫藥費用不合理增長。
（四）基金使用管理與監督
1.設立新型農村合作醫療基金專戶。區新型農村合作醫療管理中心根據基金使用情況，向區財政局申請基金，區財政局將基金劃撥到新型農村合作醫療管理中心基金賬戶，任何單位或個人不得擠占、挪用。
2.新型農村合作醫療基金出現虧損時，首先向區新型農村合作醫療管理委員會申請使用風險基金；不能夠彌補虧損時，由區財政負責，同時對補償方案進行調整。
2.區新型農村合作醫療監督委員會每半年對基金的收支進行檢查、審計。基金的收支情況定期向社會公布，實行鄉、村兩級公示制度，每半年公示一次，接受社會監督。
（五）信息管理
區新型農村合作醫療管理中心建立信息網絡和統計報銷制度。信息管理的主要任務，是收集、整理、傳遞、貯存、分析有關信息，定期向區新型農村合作醫療管理委員會匯報，為區新型農村合作醫療管理委員會的決策提供依據，及時解決新型農村合作醫療運行過程中存在的問題。定點醫療機構需指定一名信息員，將有關報表及群眾意見定期上報區新型農村合作醫療管理中心，區新型農村合作醫療管理中心將有關信息及時向社會公布。
（六）獎勵與處罰
對在新型農村合作醫療制度實施過程中，表現積極，做出突出貢獻的單位、個人，由區新型農村合作醫療管理委員會給予獎勵表彰。對提供虛假資料騙取新型農村合作醫療補償的農民，一經查實，取消其本年度享受新型農村合作醫療的補償資格，收回已領取的補償金。定點醫療機構或其它醫療機構無論單位、個人參與提供虛假資料騙取新型農村合作醫療補償的，醫療單位除負責收回補償金外，情節嚴重或影響較大的取消其定點醫療機構資格。定點醫療機構違反有關規定，按照《定點醫療機構服務協議》進行處理。新型農村合作醫療管理中心在辦理審核報銷時，不按規定辦理或協助患者騙取補償金的，除負責收回補償金外，要追究相關責任人的責任。
十、本方案與國家法律法規有抵觸的，以國家法律法規為準。
十一、本方案自2014年1月1日起實施，以后根據方案實施情況進行修訂。?
